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Abschnitt 1 von 7

1. Angaben zur Kontaktperson

2. Angaben zum Patienten

3. Wohnsituation des Patienten

(Wenn Ja, bitte zweiten Erfassungsbogen ausfüllen)

4. Medizinische Situation

Bei Tumor-Erkrankung bitte hier genaue Form angeben

4.1 Mobilität

4.2 Körperpflege

Benötigt der Patient Unterstützung bei der Körperpflege?

(Desinfektionsmittel, Handschuhe usw.)

4.3 Kommunikation & Orientierung

(bspw. Aggression)

4.4 Ernährung

5. Anforderungen an die Betreuungskraft

6. Aufgaben der Betreuungskraft

6.1. Nachteinsätze

7. Schlussbemerkungen

Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und ausschließlich zur Angebotserstellung an die Betreuungskräfte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per E-Mail an uns zurück. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. lch erkläre mich damit einverstanden, zur weiteren Bearbeitung von PR Care 24 kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen.

Einwilligung zur Erhebung, Speicherung, Verarbeitung und Weiterleitung ihrer Daten durch PR Care 24

Für unsere Dienstleistung im Rahmen der Vermittlung einer Pflegekraft erfolgt die Erhebung und Verarbeitung folgender personenbezogener Daten:

  • Name, Adresse der Vertragspartei des Kunden
  • Telefonnummer
  • E-Mail-Adresse
  • Name, Adresse der zu pflegenden Person
  • Informationen zum Pflegebedarf der zu pflegenden Person

1. Speicherung und Verarbeitung

Die vorstehenden Daten werden auf dem Server von PR Care 24 gespeichert und können nur von berechtigten Personen eingesehen werden. PR Care 24 versichert, dass die von uns durchgeführte elektronische Datenverarbeitung auf der Grundlage geltender Gesetze gilt. Darüber hinaus benötigt es für jede weitere Datenerhebung die Zustimmung des Kunden. Eine automatische Löschung erfolgt nach Beendigung des Vertragsverhältnisses hinsichtlich der Vermittlung der Pflegekraft, wenn der Kunde dies wünscht, insbesondere bei Kündigung des Vermittlungsvertrages. In jedem Fall spätestens sechs Monate nachdem der Vertrag über die Pflege beendet wird.

Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht

Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber PR Care 24 um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß § 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber der PR Care 24 die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail an PR Care 24 übermitteln.

Ich erteile meine jederzeit widerrufliche Einwilligung, per E-Mail sowie telefonisch ein Angebot zu erhalten. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.